Alınan hizmetler ve toplam ücreti belirtiniz:

Toplam Tutar ( KDV hariç ) :

KREDİ KARTI BİLGİLERİ

Kart Üzerindeki isim:
Kredi Kartı No:
CVV Kodu:
Son Kullanma Tarihi:
Kartın Türü:	[ ] Mastercard - [ ] Visa - [ ] American Express
Adresiniz:
Telefon Numaranız:
Not:

Tahsil Edilecek Tutar:

Toplam Tutar ( bir defaya mahsus ödenecek tutar ):
Aylık periyotlarda ödenecek tutar:
Aylık Taksit Sayısı:

Yukarıda belirttiğim hizmetler için, MARKUM BİLİŞİM TEKNOLOJİLERİ Tic. Ltd. Şti. tarafından kredi kartımdan belirtilen periyotlarda belirtilen tutarda para çekilmesini onaylıyorum.

Tarih: __________________________________________________

Kart üzerinde yazan isim: __________________________________

İmza: __________________________________________________

Mahir İz Cad. 8/7 Altunizade
Üsküdar İSTANBUL
Tel : 0 216 651 84 80 pbx   Fax: 0 216 651 84 83

 Copyright© 2000 markum.net®